Du kannst dafür ein Kontaktformular verwenden.
Darin kannst Du sowohl Freitextfelder, also Felder in den Text eingetragen werden kann, angeben, als auch Auswahlfelder in Form von Mehrfach- oder Einfachauswahl oder auch in Listenform,so dass aus einer vorgefertigten Auswahl gewählt werden kann. Die Felder können auch als Pflichtfelder definiert werden. 

Die Antworten erhältst Du je nach Deiner Angabe per Mail, in einer csv-Datei oder in einer Datenbank.